肘关节骨折脱位是一种临床上较为常见,发病时有韧带、骨关节及肌组织损伤等疾病伴随发生,若不及时治疗,会逐渐表现为肘关节僵硬。创伤后肘关节僵硬临床上常见,通常指肘关节屈伸活动不能达到30°~130°,旋转活动不能达到100°(旋前、旋后各50°)。肘关节僵硬使患者的肘关节不能正常活动,伴随着疼痛的产生,给患者的日常生活带来了极大的不便。随着医学技术的不断发展,对创伤后肘关节僵硬这一病症的研究已越来越深入。有研究报道指出,引起肘关节僵硬的原因主要有以下几种情况:创伤使得肘关节面遭到破坏,使肘关节僵硬;肘关节周围的软组织受损伤,使得肘关节出现僵硬;损伤后对伤情的不重视,导致副韧带及关节囊等收缩,最终导致僵硬。肘关节僵硬根据病因学分类,可分为关节外僵硬、关节内僵硬、混合型僵硬。关节外僵硬包括皮肤和肌肉挛缩、韧带和关节囊纤维化及异位骨化;关节内僵硬包括关节软骨破坏、关节内有游离体、关节内粘连、骨折畸形愈合等;关节内僵硬后继发出现关节囊、韧带及肌肉挛缩则称为混合型僵硬。最大限度改善患者肘关节活动度,维持术后肘关节稳定性,降低感染发生率,减轻神经症状是治疗肘关节僵硬解决的一系列问题。治疗大体分为两大类:非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括:关节康复锻炼、中药熏洗、推拿按摩、小针刀治疗等。针对非手术治疗效果不佳的则采取手术治疗,包括:单纯外固定支架松解术、关节镜松解术、切开松解术及切开松解术联合外固定支架治疗等。我科采用切开松解术联合铰链式外固定支架治疗多例极重度肘关节僵硬患者,取得了良好效果,治疗成功的关键在于是否找到引起肘关节僵硬的原因及分析肘关节僵硬的类型。患者的配合与坚持、手术入路的选择也显得非常重要。本文系杨阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
JAAOS综述:成人下肢骨折后的早期负重锻炼2013-12-13 12:34 来源:丁香园 作者:紫川秀第二摘要:负重锻炼的目的在于促进骨折愈合的同时避免骨折移位或内固定失败。生物力学和动物实验的研究均提示早期负重锻炼可以获益,但目前临床上尚无大样本的高质量试验来证实早期负重对人骨折愈合的影响。已有的临床研究表明,对特定类型的骨折,肢体感觉良好的患者可以较常规的负重锻炼措施更早的时间内进行负重锻炼。现阶段已有较多的临床随机,对照试验证实,踝关节骨折术后早期功能锻炼和延迟功能锻炼(超过6周),患者术后踝关节功能类似;对老年患者的股骨颈骨折、转子间骨折或股骨干骨折的回顾性研究分析发现,早期负重的并发症发生率较低;但对关节周围骨折,早期负重锻炼的临床效果并不那么令人满意。目前大部分骨科医生均推荐对跟骨,胫骨踝穴顶骨折,胫骨平台及髋臼骨折进行保护下的负重功能锻炼。下肢骨折是目前创伤骨折中最为常见的骨折类型,确定下肢骨折后的负重锻炼策略对治疗预后有非常重要的意义。早期负重锻炼对改善患肢功能有重要意思,但同时存在骨折移位或内固定失败风险。本文对下肢各种类型骨折的术后早期功能锻炼进行总结和讨论,以指导临床工作实践。机械负重和骨折愈合的关系Woff等人介绍了机械应力对骨骼系统改建的影响[1]。在正常骨骼中,骨细胞处于充满液体的骨陷窝内,陷窝链接成网。作用于骨上的机械力在骨基质中制造出一个流水梯度应力,促进液体在骨陷窝内流动,陷窝内细胞感受陷窝内液体变化,影响基因表达,从而产生不同的细胞外信号,调节这一过程的是factor-k B配体家族和骨保护素(osteoprotegerin)。受体激活因子激活Factor-k B配体,刺激破骨细胞前体细胞(osteoclast precursors)分化成为成熟破骨细胞;而骨保护素阻止破骨细胞形成,减少存活的破骨细胞数量[2]。目前研究骨折愈合和骨痂形成的方法较多,较为常见的包括细胞培养,动物研究及电脑模拟等[3]。动物截骨模型研究提示截骨部位轴向应力的施加其骨痂形成数量和骨折愈合时间较对照组更多和更短[4]。而循环或者动力性负重对骨形成的影响较相对静态张力对骨形成的作用更为明显[4-5]。骨折部位的血液供应是骨折部位细胞增殖的原始动力,而骨折局部微环境对细胞分化和表型有影响。小到中度应力可以促进成骨细胞分化,而较大应力可以增加成骨细胞比例,促进骨折愈合[6]。人体负重研究的试验指标评估及限制性负重和患者依从性目前人体负重研究的试验指标较少,骨折轴向运动度[7-9],步态分析[8]等在临床中有应用,但文献报道较少。而限制性负重锻炼较为消耗体力,有研究表明[10],在体力消耗上,全负重大于限制性负重大于无负重锻炼,因此患者对限制性或无负重锻炼的依从性较差[11-13]。为提高患者依从性,目前已经有学者开发出限制性负重锻炼实时反馈系统[12-15],协助医生指导患者功能锻炼。临床功能结果目前研究下肢内固定早期功能锻炼临床功能预后的高质量文献较少,因此,下文中的建议均来源于对该类型骨折有丰富治疗经验的临床医生中。跟骨骨折外固定环固定目前仅有两个文献报道了跟骨关节内骨折行切开复位+外固定环固定后早期限制性负重锻炼临床功能预后。Paley等人[16]使用外固定环治疗7例跟骨骨折患者,外固定架固定10周,在外固定架拆除前2周对外固定架行动力化,治疗期间,所有患者均在辅助下患肢行走,其中6例患者维持复位,术后2年随访,无患者诉跟骨部位疼痛,研究者认为是由于早期负重锻炼至疼痛感觉弱化(desensitization)。Talarico[17]等人对23例患者,25处骨折(17 Sanders type II, 6 type III, and 2 type IV fractures)采取相同的治疗措施,至少随访两年,骨折无显著移位,Maryland足部评分约90%以上的患者达到优。跟骨钢板固定一项针对关节内骨折锁定钢板内固定的研究发现,负重10kg,持续12周的58例患者和负重10kg,持续6周,负重20kg,持续2周,负重40kg,持续2周,全负重,持续2周的78例患者术后的美国骨科足踝功能评分无显著差异[18]。Hyer等人[19]报道17例跟骨骨折行切开复位内固定的患者,在术后平均4.8周内开始渐进性负重锻炼,在术后首次随访时Bohler角度平均为30.1度,在最末次随访时角度为28.5度,前后Bohler角度丢失无显著差异,并且未发现有明显的骨折复位丢失,内固定失败等。Buckley[20]等人报道424例移位的跟骨关节内骨折,推荐骨折后6周内无负重锻炼,而后进行渐进性的负重功能锻炼及物理治疗。踝关节骨折一项Cochrone[21]系统评价分析发现早期或延迟踝关节负重功能锻炼,两组患者术后1年的踝关节运动度,关节功能评分,放射学评估等无显著差异,但该研究基于的3项随机试验均发表于1990年之前[22-24]。Finsen[24]等人报道56例踝关节骨折患者(24 lateral malleolar, 10 bimalleolar, 22 trimalleolar),术后将患者随机分配进入3组:6周时无制动措施下的早期运动和早期负重组;石膏固定制动下的术后即刻负重锻炼和延迟关节运动锻炼;石膏制动下的6周后延迟的关节运动和负重锻炼。在9,18,36,52,104周时随访,在关节功能评分方面无显著差异,在每组中各有一例患者出现踝关节间隙变宽。Van[25]等人报道81例踝关节骨折患者行内固定治疗后随机分配进入2-5天石膏固定早期负重组或无石膏固定4周无负重组,在10天-2周,6周,12周,1年时进行功能评估,即刻负重组术后10天,术后6周时疼痛功能评分显著改善,而在术后3月,1年时组间无显著差异。上述研究结果提示无论早期负重或延迟4-6周负重,踝关节功能预后均无显著差异(表1)。表1:踝关节骨折术后负重锻炼研究结果胫骨踝穴骨折目前关于胫骨踝穴骨折早期负重研究的相关资料较少。一项包括8例踝穴顶骨折[27]的研究发现,外固定架固定后即刻负重,所有患者骨折均愈合,其中1例患者出现内翻10度畸形愈合。一项非随机对照试验比较了28例OTA C型骨折行锁定钢板治疗并无负重锻炼至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻负重功能锻炼的病例在术后的临床和影像学方面的差异,发现外固定即刻负重组骨折愈合时间有更快的趋势,但骨折不愈合,畸形愈合,软组织感染等相关指标更高[28]。目前尚缺乏证据支持踝穴骨折术后早期负重功能锻炼。大部分临床医生均推荐在切开复位内固定术后8-12周内开始有限负重功能锻炼(图1)。图1:pilon骨折术前(A)及术后12周前后位X片,延迟切开复位内固定,患者 1月后即开始负重运动。骨折愈合可,无明显骨折复位丢失,愈合可。胫骨干骨折闭合复位石膏或肢具固定目前关于胫骨干骨折石膏或肢具后进行早期功能锻炼的文献报道较多。早在1979年就有学者发现胫骨干骨折闭合复位石膏固定后早期负重锻炼骨折愈合更快,而并发症并不增加[29]。外固定架早先文献报道,外固定架后即刻负重功能锻炼效果良好[9,30]。但因目前胫骨干骨折患者大部分均行内固定治疗,目前报道胫骨干骨折外固定治疗后早期功能锻炼的文献较少。因此就此无法得出相对肯定的结论。桥接钢板Adam[31]报道25例胫骨干骨折微创锁定桥接钢板治疗后术后即刻负重的病例。骨折平均愈合时间9.1周,其中1例骨折不愈合,1例内固定失败,1例感染,6例因骨折复位不充分而出现畸形愈合。术后长时间随访过程中并未发现骨折复位有所丢失。髓内钉目前胫骨干骨折髓内钉治疗后即刻负重并功能锻炼的最大样本研究来自于SPRINT临床试验[32],该试验囊括1226例胫骨干骨折患者,后因分析发现,术后即刻全负重组并发症发生率危险度升高(odds ratio,1.63; 95% confidence interval,1.00 to 2.64 [P = 0.048]),但该并发症统计中将髓内钉动力化包括在内,剔除这部分数据,则即刻负重不再成为并发症发生率增高的一个危险因素。尽管该研究提示即刻负重对患者术后功能恢复无显著影响,但考虑到纳入研究有超过90%比例均为晚期制动组内患者,延迟负重可能是临床医生更为接受的一种治疗措施。胫骨平台骨折大部分医生目前均推荐对胫骨平台骨折患者需严格制动6-8周后才允许有限负重锻炼。但现阶段有较多研究均提示对部分关节内骨折,若有良好的钢板支撑,早期负重锻炼并不会造成骨折移位。非锁定支撑钢板Segal[33]等报道86例外侧胫骨平台骨折行手术或非手术治疗的病例。手术治疗组使用支撑钢板治疗胫骨外侧平台骨折,并修复对应损伤的韧带或半月板;非手术治疗组使用压缩敷料(compressive dressing)治疗7-10天,而后使用骨折肢具治疗。两组患者均进行早期负重。手术组患者满意度86%,非手术组76%。两组患者术后复查,骨折移位均在2mm内。锁定支撑钢板在一项最近发表文献中[34],有学者对32例部分胫骨平台关节内骨折患者行锁定支撑钢板治疗后早期负重锻炼的病例进行研究。12例患者行即刻负重锻炼,其余20例患者行无负重锻炼至术后6-8周,而后行渐进性负重锻炼,术后随访过程中患者各项功能指标无显著差异。Solomon[35]等报道7例患者获得相类似的结果。股骨干骨折非锁定钢板目前无文献报道股骨干骨折非锁定钢板固定后即刻负重锻炼。Zlowodzki[36]等人报道40例股骨干骨折行切开复位内固定术,术后患者限制负重,仅允许脚趾触地,平均全负重时间点为15.5周。有1例患者因骨折不愈合行翻修治疗。髓内钉目前有两个研究报道髓内钉治疗股骨干骨折后即刻行负重功能锻炼取得良好效果。Brumback[37]等人报道28例股骨骨干粉碎性骨折行扩髓髓内钉治疗后即刻行负重功能锻炼的研究结果,所有患者术后骨折均愈合。Arazi[38]报道了想类似的结果。对跟骨,踝关节,胫骨,股骨干骨折术后负重功能锻炼策略总结如表2所示。而髋关节,髋臼,骨盆等负重锻炼策略总结如表3。表2:负重锻炼策略表3:负重锻炼策略髋关节骨折早在1961年,Garden[47]等就报道了老年患者股骨颈骨折内固定术后早期负重锻炼取得良好的效果。近些年,该结论得到了较多的文献支持。滑动髋螺钉钢板Koval[40]等人在1996年报道老年患者股骨颈或转子间骨折患者术后早期负重并长期随访1年的研究结果,患者术后因固定失败需要翻修的比例为2.9%。松质骨螺钉或Knowles针Koval[40]等也同时报道了56例松质骨螺钉固定及39例Knowles针固定的股骨颈骨折患者的研究结果。非移位性股骨颈骨折骨折不愈合或内固定丢失比率为4.3%,而移位股骨颈骨折该比率为7.7%。2例患者出现了股骨头坏死。而Conn[41]等人完成的一项375例非移位性股骨颈空心螺钉内固定治疗早期负重的骨折患者中,骨折不愈合发生率约为6.4%,无菌性坏死率约为4%。髓内钉Herrera[42]等介绍了551例转子间骨折髓内钉治疗并术后即刻负重的病例研究结果,研究者报道1.4%螺钉切出,4%患者出现骨折移位,内翻成角。尽管目前提倡个体化医疗,但临床实践证明,股骨转子间骨折行髓内钉固定后早期负重是可行方案。术后即刻负重可以改善患者平衡和运动能力,减少并发症。有学者建议,对早期限制性负重无法配合的患者,行半髋或全髋置换术可以早期进行全负重锻炼。髋臼和骨盆骨折目前关于髋臼和骨盆骨折早期负重的研究较少。大部分临床医生均推荐术后6-12周有限的负重锻炼。经皮螺钉固定髋臼骨折Mouhsine[43]等报道21例无移位或轻微移位横行,T型髋臼骨折行经皮螺钉内固定术后4周允许有限的负重。2例患者死亡,1例患者失随访,剩余18例患者,平均随访3.5年,无内固定失败,17例患者术后效果满意,但作者同强调对较多移位或依从性较差患者不建议此项措施。Kazemi[44]等人报道28例前柱和前柱-半横型髋臼骨折经皮螺钉固定后行即刻全负重锻炼病例,其中6例患者无移位,22例患者移位大于2mm。6例患者失随访,22例患者平均随访39月,所有患者术后均获得骨折愈合,19例患者满意,2例患者好,1例患者尚可。垂直不稳定骶骨骨折三角钢板固定Schildhauer[45]等人报道34例垂直不稳定骶骨骨折行三角钢板固定术后行负重锻炼的结果。1例患者死亡,12例患者不能耐受早期负重锻炼,1例患者出现切口感染,1例多发骨折无法即刻负重,剩余19例患者术后即刻负重,23天后17例患者可以全负重。3例患者因伤口感染或内固定失败而需要再次手术治疗,16例患者骨折愈合。骨盆环骨折耻骨联合钢板固定有较多关于骨盆骨折术后即刻负重锻炼的病例报道,但没有负重和无负重的对照研究。Tornetta[46]等人报道29例骨盆旋转不稳定患者行耻骨联合钢板治疗术后即刻负重的病例,术后平均随访39月,1例患者出现跛行,4例患者出现影像学上可见的钢板失败,3例患者出现耻骨联合间隙增宽,无患者需要再次手术治疗。总结比较下肢骨折后即刻负重和延迟负重的高质量文献较少。但是根据现有的文献报道,对特定类型的骨折,术后负重锻炼的时间点可以较传统认识上的更早。对踝关节骨折,目前已有的高质量文献证据已经证明,术后即刻负重锻炼和延迟负重锻炼对踝关节功能无显著影响。而较多的回顾性研究发现,对年轻股骨干骨折髓内钉固定,或老年转子间、股骨颈骨折内固定患者,术后即刻负重的并发症发生率扔较低。其他类型的下肢骨折目前的研究较少,特别是关节内骨折,早期负重锻炼效果不确切。大部分临床医生均推荐对跟骨,踝穴顶,胫骨平台,髋臼骨折及年轻患者的髋关节周围骨折等病例行有保护的下肢负重锻炼。
最新资讯JBJS:转子间骨折的10个手术技巧2013-12-03 21:38 来源:丁香园 作者:紫川秀第二随着老龄化社会的降临,转子间骨折的发生率在逐步升高,由于这类骨折的特殊性,使得其治疗成为一个难点,临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。George J等人总结了转子间骨折治疗的10个手术技巧,以尽可能改善患者的治疗结局。尽管该文发表于2009年3月份,文章中部分观点已经有所进展,但现在回顾看来对临床仍有指导意义。手术技巧1:用好尖顶距(tip to apex distance,TAD)TAD由Baumgaertner等人首先提出,用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置(图1)。目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为,螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的(图2),两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率,但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。图1:TAD计算方法图2:良好的复位,髋关节螺钉在股骨头正中;图3:反斜行转子间骨折,DSH固定失败,远端股骨断端向内侧移位手术技巧2:没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折,因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑,使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位,由此可以造成骨折的畸形愈合,延迟愈合或螺钉切除(图3)。有文献报道[5],对股骨近端反斜行骨折患者,使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达56%,因此对这类患者髓内钉是更好的选择。手术技巧3:鉴别不稳定的转子间骨折,选择使用髓内钉对不稳定的转子间骨折患者,骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括:反斜行转子间骨折,转子横行骨折,转子间后内侧壁缺损,转子间骨折累及转子下(图4-7)。这类骨折,建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言,髓内钉的承重力臂更短,出现内固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准,对较多的三部分或四部分转子间骨折,即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时,应首选髓内钉。图4:反斜行转子间骨折;图5:转子横行骨折图6:四部分骨折,后内侧骨折块分离;图7:转子间骨折延及转子下手术技巧4:注意股骨干前弓随着人年龄的增大,股骨髓腔增大,前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击,在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破(图8);股骨远端锁定后因力学轴线不一致,容易造成锁钉部位的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计,一般要求髓内钉的前弓半径<2m。在置入髓内钉时需要注意,若置入时遇到阻力,需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配,行侧位X片可明确,此时切忌暴力敲击髓内钉。图8:直髓内钉插入有前弓的股骨内,钉头顶住股骨前臂,敲击易至前壁医源性骨折手术技巧5:确定髓内钉插入点时,尽可能靠近股骨大转子尖端以里患者的软组织,手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡,同时在扩髓,插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大,由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此,在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分(图9)。图9:髓内钉进针点在大转子尖端以里,图示髓内钉导针进针位置良好;图10:未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位手术技巧6:骨折未复位时禁忌扩髓和股骨干骨折扩髓的原则不同,转子间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓,因为转子间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对转子间骨折断端错位的患者,推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位,则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术(图10-12)。图11:通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位;图12:通过持骨钳辅助复位转子下骨折,复位时无需过度剥离软组织手术技巧7:注意插入髓内钉轨迹,遇阻力时切忌榔头过度敲击插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入髓内钉时最好使用手部力量,轻微旋转插入,或使用小重量器械进行轻度敲击插入,在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击,因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折;在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配,髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。手术技巧8:避免近端骨折块内翻——巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长,从而增加内固定物的负荷;同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角,大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉(图13-14)。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱:大转子间,股骨头中点,两者应在同一平面上,若股骨头中点远离大转子尖,则股骨内翻,反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节X片有助于术中判断。图13:复位颈干角良好的转子间骨折,注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在同一水平面上;图14:骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上,股骨头中点远离大转子尖端。手术技巧9:当使用髓内钉时,若骨折为轴向或者旋转不稳定,尽量选择较长的髓内钉对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中,但后期容易并发转子下骨折。而对病理性转子间骨折患者,较长髓内钉可以保护较长节段内股骨,避免负重。手术技巧10:当锁定髓内钉时避免断端分离对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见(图15)。骨折断端分离位锁定时,断端不能形成有效的接触,从而降低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂(图16)。为避免上述情况发生,在置入髓内钉前需放松下肢牵引,同时透视,确保骨折断端接触。图15:股骨断端分离时锁定髓内钉,注意此时螺钉置入偏股骨颈上方;图16:断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中,从而导致内固定失败
中国矫形外科杂志颈椎间盘突出致脊髓前动脉综合征的诊治杨海松, 陈德玉(长征医院)脊髓前动脉综合征( a n t e ri o r s p i n a l a r t e ry s y n dr o m e , A S A S ) 是由于脊髓前动脉血流受阻, 导致其供应的脊髓腹侧2 /3 区域缺血而引起的临床症候群, 可由心源性血栓、主动脉肿瘤及肋问动脉疾病等多种病因引起.。中央型颈椎间盘突出亦有可能压迫脊髓前动脉导致脊髓损害症状呈进行性加重而出现不全瘫, 但因临床上明确诊断困难而被忽视, 报道较少。笔者回顾2 0 0 3 年至2 0 0 8 年诊断为颈椎问盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者1 8 例, 对其诊断、治疗方法及疗效进行分析。1 资料与方法1 . 1 一般资料: 本院2 0 0 3 — 2 0 0 8 年诊断为颈椎间盘突出合并脊髓前动脉综合征的患者1 8 例, 其中男1 3 例, 女5 例; 年龄2 9 ~ 6 7 岁,平均年龄3 5 .6 岁。临床表现为病变平面以下严重的运动功能障碍。患者瘫痪在床,下肢症状重于上肢, 伴有尿潴留及病变平面以下痛温觉消失,但本体感觉存在。其中1 6 例本体感觉明显减退,症状进行性加重,病情进展快,从发病至瘫痪在床1 ~ 5 d ,平均1.8 d ,术前J O A 评分平均7.6 分( 4 ~ 1 0 分) ; 1 5 例患者既往有颈肩部酸胀、僵硬等病史,但均无典型的根性症状,其中9 例发病无明显诱因,3 例晨起后发病,3 例长时间伏案工作后发病; 2 例车祸伤病例,1 例因颈部不适行推拿后感觉双下肢麻木,2 d 后即瘫痪在床。l 例特殊病人,晨起后感觉四肢无力,1 h 后即走路困难, 当地医院诊断为“ 椎管内肿瘤” 并行后路减压, 症状无明显缓解,1年后来本院诊断为“ 颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征” 行前路减压融合术。1 .2 影像学检查:术前均行颈椎X 线平片和颈椎M R ] 检查, 排除颈椎骨折脱位及椎管内肿瘤。1 .3 治疗方法:所有患者均按颈前路人路行减压植骨融合内固定术, 术中采用椎问撑开器扩大病变间隙, 后纵韧带钩辅助下切除后纵韧带, 彻底摘除脱出到后纵韧带下方的髓核组织, 并对相邻之椎体边缘切骨减压, 避免硬膜膨胀后形成二次致压。术后均辅以地塞米松、速尿等药物治疗, 并进行功能锻炼。2 结果本组病例中16 例患者行单节段经椎间隙减压植骨融合内固定术,2 例因发现邻近椎间隙间盘变性突出,虽然较轻但仍有脊髓压迫征象,实施椎体次全切除髂骨植骨融合内固定术。发病后1 0 d 内手术者1 2 例, 1 5 d 内手术者5 例,另外1 例患者发病后1 年来本院行前路减压融合。手术时间4 5 ~ 8 0 m i n , 平均5 5 ra i n 。出血量平均1 1 0 m l ( 5 0 ~ 1 5 0 m 1 ) 。1 7 例患者术后症状恢复较快,另外1 病例外院按椎管内占位行后路手术1 年后才给予前路减压,术后恢复缓慢,术后5 个月患者方可下地行走。所有患者术后随访1 2 ~ 2 4 个月( 平均1 5 个月) , J O A 评分平均1 3.4 分( 7 — 1 5 分) ,平均改善率6 1.7 % ,无1 例患者出现并发症。3 讨论临床上随着C T 和M R I 的广泛应用,颈椎间盘突出症的发现率有增多趋势, 其临床表现个体差异较大, 少数患者病情进展快,临床症状重,表现为病变平面以下严重的运动功能障碍, 同时伴有痛温觉功能消失及大小便功能障碍, 但是本体感觉正常, 符合脊髓前动脉综合征的特点”。脊髓前动脉位于脊髓的前正中沟内,位置表浅,易被中央型突出的颈椎间盘压迫而血流受阻,导致其供应的脊髓前2 /3 缺血,因其与供应脊髓后1/3 的脊髓后动脉之间缺乏吻合支,且脊髓的血供具有“ 分节段” 的特点,由1 条脊髓前动脉和2 条脊髓后动脉分别发自根动脉供应脊髓,因此脊髓缺血无法代偿。从脊髓传导束纵向排列和横断面神经细胞分布情况看,这种类型缺血主要影响传导运动及痛温觉功能的脊髓束,尤其支配下肢功能的传导束,临床上表现为病变水平以下的运动功能障碍,下肢多重于上肢,同时伴有痛温觉丧失, 而由于脊髓后侧1/3 血供未受影响使位置觉、震动觉等本体感觉仍然存在。值得一提的是,由于个体解剖差异,部分患者脊髓缺血严重时可波及脊髓背侧,本体感觉亦会出现减退甚至消失,这也可能与脊髓肿胀压迫脊髓背侧有关。本组1 例患者因椎管狭窄,脱出的椎间盘较大,出现了本体感觉的明显减退, M R IT 2 加权示脊髓内高信号改变。由于颈椎的生物力学特点,颈椎椎间盘突出多发生在下颈椎,受累间隙多为单间隙。本组病例C5/6突出者14 例,C6、7 者6 例,C4、5者3例,这与T a k a h a s h i S 等报道的颈髓中下段动脉受压引起前动脉综合征的发病率较高一致,同时符合脊髓C5、6节段血供差、脊髓前动脉受压更易出现供血障碍的特点。M R I 提示颈椎问盘突出的方向多为中央型突出。本组有1 4 例患者椎间盘突出的类型为中央型, 4 例为旁中央型, 前者临床症状比旁中央型突出者严重, 这也说明中央型突出更易压迫脊髓前动脉。由于脊髓前2 /3 缺血缺乏代偿, 病情进展多较快, 本组患者从发病至瘫痪在床平均1.8 d 。此类患者因椎间盘压迫在血管导致脊髓血供减少,并不直接压迫神经根,因此典型的根性痛症状少见。本组有1 5 例患者表现为颈部不适,无1 例伴有根性痛。 脊髓前动脉综合征的诊断目前主要依靠其临床特征,客观依据仍然缺乏。影像学诊断方面, M il l 检查具有重要意义。因这些患者突出的髓核较大, 临床可能被误诊为椎管内肿瘤,M R l 检查( 必要时增强扫描) 不但可排除椎管内占位, 同时M R I还可以显示出脊髓水肿、缺血改变, 表现为M R I T 2 加权脊髓内高信号改变, 但只有局限在脊髓前2 /3 范围内的T2 加权高信号才能提示前动脉缺血;M R l 横断面扫描, 部分患者可出现典型的脊髓前角圆形病灶,呈“ 鹰眼征”。但并非所有患者均有这些特点,因为在病变急性期,M R I 并无明显的信号改变”。据M a s s o n 等的报道,损伤后1 0 d 仍有部分患者M R I 无异常改变, 因此如条件允许, 可重复M R I 检查。本组有10例患者M RIT 2 加权出现了脊髓前2 /3 范围内局限的高信号改变, 但并未发现典型的“ 鹰眼征” 改变。据报道扩散加权的磁共振成像技术可以在病变后几分钟内显现出其缺血性改变, 亦有报道选择性脊髓血管造影可发现阻塞之部位及范围等,不仅有利于诊断与鉴别诊断,且对手术部位的选择具有重要作用。但这些检查或费用昂贵, 或技术要求高且系有创操作,临床广泛开展仍受到一定的限制。X 线检查发现这类患者另一个影像学特点是椎管狭窄及生理曲度消失甚至反弓。本组1 3 例患者伴有椎管狭窄, 1 4 例生理曲度消失,由于发病年龄相对较轻, 因此骨赘增生不明显, 这与T a k a h a s h i 的报道一致。对于颈椎间盘突出伴有脊髓前动脉综合征的患者,手术去除突出的椎间盘恢复脊髓血供是唯一有效的治疗方法。由于脊髓缺血时间越长,神经细胞损害越严重,预后越差,因此强调早期手术。本科收治的1 8 例患者中1 7 例在发病后1 5 d 术治疗,症状恢复均较快,另外1例发病1 年后才行前路减压手术治疗,恢复较差。手术入路方面建议采人路摘除椎问盘达到直接减压的目的,避免后路椎间不彻底、骚扰脊髓及术后轴性痛的缺点。至于术式的选择,建议经椎间隙减压,不但固定牢固、提高了融合率,大降低了术后内植物的下沉和塌陷等。除非伴有邻近髓压迫征象者,方可考虑给予椎体次全切除减压, 否则切不可盲目扩大减压范围, 应根据患者症状、影像学资料临床经验综合评估。需要强调的是充分减压,尤其刮髓核脱出到后纵韧带下方时,术中必须切除后纵韧带取出髓核,防止减压不彻底。建议使用后纵韧带钩挑起后之后再切除,避免损伤硬脊膜;同时对相邻椎体后缘切骨减压,避免硬膜膨胀后形成二次致压,并可通过观察硬面是否有压迹及使用带钩神经剥离子于椎体后缘探查塘核是否彻底清除。本组所有患者术中均切除后纵韧见8 例髓核脱出到韧带下方, 均得到彻底摘除。据报名的颈椎间盘突出伴脊髓前动脉综合征的患者,早期前路直接彻底减压、尽快恢复脊髓血供后症状均得到良好改善, 预后较好。本组早期经前路减压的1 7 例患者,术后效果满意,J O A 平均改善率达6 1 .7 %,这也说明因脊髓缺血导致的四肢功能障碍有别于外伤导致的脊髓直接损伤而出现的功能障碍,前者多为可逆性,而后者脊髓一旦损伤,很难恢复,因此应当引起临床医生的高度重视,一旦明确诊断, 应及早手术治疗,减少脊髓因缺血产生不可逆变化的几率。
误区一:腰痛=腰椎间盘突出症? 腰痛只是腰椎间盘突出症的一个典型症状,也有部分腰椎间盘突出症患者不出现腰痛,另外,其他腰椎退行性变如腰椎管狭窄,腰肌劳损,腰扭伤等也可出现腰痛。 误区二:腰痛越严重=椎间盘突出越大? 腰痛的严重程度和神经根的压迫程度、患者对疼痛的耐受性、椎管内压力高低等等因素有关,好多患者影像学上突出不大,但是刚好卡在神经根管出口,疼痛剧烈;相反,也有患者突出超过1cm之多,但没有卡在关键的结构,症状很轻。 误区三:腰骨质增生=腰椎间盘突出症? 腰椎骨质增生是随着年龄的增大,几乎每个人都必须经历的生理过程,大部分患者由于腰痛就诊时,往往只做了普通的腰椎正侧位片,X线片报告多显示:腰骨质增生。很多患者就认为腰腿痛是骨质增生引起,其实不然。腰椎间盘不是骨质,而是腰椎骨与骨之间的纤维连接结构。当然,当腰椎骨质增生足够严重时,也可压迫脊髓神经引起症状,但属于腰椎管狭窄范畴。
误区一:单一的治疗手段就能治好本病? 在看病的过程中,经常听有的患者谈及有朋友找了某某某神医,简单按摩一下、扳一下就好了;有些说吃了几包中药就好了,再也没发作了等等。不可否认这样的事实可能存在,但本人认为,往往在短时间、单一或简单治疗治愈的患者多半不是腰椎间盘突出症,可能腰肌劳损、急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎居多。 其实,腰椎间盘突出症的治疗方式五花八门,种类繁多,大致分为保守治疗和手术治疗两大类。 保守治疗方式有:药物(包括中药、西药口服及点滴)、腰椎牵引、理疗、针灸、蜡疗、小针刀、钩针、推拿按摩、练功疗法等。 手术治疗分为两类:传统开放手术和微创手术。误区二:所有的患者都适合行腰椎牵引吗? 答案是否定的,腰椎牵引适用于以下患者:1.对于牵引能耐受的。很多患者根本就无法躺平,牵引根本无从谈起。2.慢性期患者。3.椎间盘膨出或轻度突出的患者。4.“肩上型”突出患者,即突出的椎间盘位于神经根的上部(神经根像我们的两个手臂,脊髓像我们的躯干)。 腰椎牵引不适用于以下患者:1.不能耐受的患者。2.急性期患者。3.巨大椎间盘突出或脱出的患者。4.年龄大(大于60岁)骨质疏松的患者。5.“腋下型”突出患者。误区三:所有患者都要开刀吗?该疾病手术治疗有严格的手术指征: 需做手术(指常规开放性手术)者不超过10%。 1. 椎间盘突出症超过半年,经过非手术治疗无效,并且症状加重。2.首次剧烈发作的腰椎间盘突出,患者因疼痛难以行动及入眠,被迫屈髋屈膝侧卧位,甚至跪位。3.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现排便排尿障碍。4.中年患者,患病时间很长,影响工作和生活。5.经可靠检查证实全椎间盘退变或较大突出。6.经非手术治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重超过3次以上,建议手术治疗。7.椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎管狭窄。误区四:所有的患者都可以推拿按摩吗?1.按摩不适合所有患者。2.可对神经系统产生抑制调节作用,起到镇痛效应、能解除肌肉痉挛,改善血液循环,促进神经周围炎症消退,解除神经根挤压,可能使突出髓核部分还纳。3.严重疼痛的中央型突出和伴有椎管狭窄,一般不宜按摩。病程较长,疼痛剧烈,神经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情者,不可勉强使用。老年人骨质疏松,慎用按摩。误区五:微创手术疗效比传统手术好?微创手术和介入治疗适应症的选择有限。这类方法优点是损伤小,见效快,恢复时间短,手术后遗症少。但是其缺点是治疗的适应症选择非常严格,假如病情不是在该治疗范围,做了都没效,而且会产生其他不良后果。
Spine:双Hangman骨折1例报道2013-05-09 00:00 来源:丁香园 创伤性脊柱前移是脊柱齿状突骨折后最容易出现的状况,通常发生在机动车祸患者中,这类患者通常特征是双侧椎弓根和椎体分离,伴或不伴有椎体的脱位,这类骨折在外文文献中被称为Hangman骨折,即上吊者骨折。本文报道1例罕见的C2,C3 双侧椎弓根断裂,伴C3椎体向前滑移而未出现脊髓神经压迫症状的病例。病例报道:35岁女性,因机动车祸时前额部撞击地面而出现颈部疼痛入院,参考颈椎损伤机制,该损伤类型为伸直-压缩型损伤。在对患者病情进行评估时,未发现患者存在运动或感觉功能障碍,X片及CT检查提示混着存在C2、C3椎体双侧椎弓根骨折,C3椎体较C4椎体向前滑移。MRI检查发现,在C3/C4向前滑移节段狭窄部位未发现脊髓有明显受压迹象(图1)。告知患者两种治疗方案:闭合复位,Halo头架牵引固定;手术,患者选择手术治疗。图1:X片,CT,MRI等提示C2、C3双侧椎弓根骨折,伴C3椎体向前滑移,MRI提示滑移节段颈髓未出现明显压迫。手术时,患者仰卧位,在清醒时进行气管插管,插管完成后进行使用Gardner-Wells夹固定头部后进行颈椎牵引复位,从1kg开始,每次增加1kg,至4kg时,颈椎牵引复位完成,拍片确认颈椎轴线恢复,行前路C2,C3,C3-C4髂骨植骨颈椎融合+前路颈椎钢板固定。前路固定完成后摄片发现人存在颈椎持续畸形,而后进行后路的C1-C5融合术(图2)。术后患者颈托制动3月,术后1年随访时,患者神经功能完好(图3)。、图2:前路C2,C3-4融合固定和后路C1-C5内固定+融合术后颈椎侧位X片图3:术后1年,颈椎前后位,侧位中立位,屈曲位,伸直位x片显示轻度的颈椎后凸畸形,无明显颈椎不稳定表现。讨论C2、C3部位骨折脱位在成年人群中较为少见,通常可以导致死亡或四肢瘫痪,而C2,C3双侧椎弓根骨折伴C3 椎体较C4椎体向前滑移,而神经功能完整的病例非常少见。在本例患者中,该患者的椎管直径非常大,在脊柱前移时,椎管内径足够大,从而不产生神经压迫症状。和Hangman骨折关联较大的损伤包括头面部损伤,C1骨折,还有较为少见的脊柱脱位损伤。Hangman骨折在C1节段的发生率,文献报道约在6-26%,脊柱脱位约占5%。经典的Hangman骨折是牵张分离性骨折。本例患者在轴位上出现了非常严重的过牵张损伤,导致C2,C3椎体双侧椎弓根骨折合并有C3向前滑移,根据Allen颈椎骨折分型,该类型属于压缩牵张型5型损伤。脊髓神经功能的损伤和颈椎脱位程度并不存在绝对相关性。根据Fountas等人的研究结果,颈椎脊髓的直径比既往尸体活检时的颈椎脊髓直径要小15-20%,正是因为如此,脊髓在脊柱脱位时被压迫出现神经症状的可能性大大减少。Doran等报道,约有33%的患者在颈椎牵引复位过程中出现脊髓神经功能的恶化。为避免出现复位过程中的神经功能恶化,我们在手术复位过程中采取了三个措施:第一,本例患者采用渐进式的牵引方法,确保脊髓在逐渐复位过程中受力均匀;第二,在复位过程中对患者进行神经功能的监测;第三,患者在复位过程中保持清醒,以确保患者能及时告知手术医生是否出现神经功能损害。对脊柱骨折不稳定的患者而言,手术治疗是较Halo头架更为稳妥地措施。而这类患者在术前需尽可能的完善手术方案,评估可能出现的各种情况,前后路联合治疗可以给这类患者带来收益。结论:在清醒,气管插管,确保呼吸安全的情况下进行颈椎牵引,渐进性的闭合复位法可以对颈椎脱位进行良好的复位。前后路联合,360度融合是治疗这类不稳定颈椎骨折的推荐治疗方案。